症狀的辨識

在我的《傷寒論》學習過程中，曾經出現過“胸痛”、“脇痛”、“心下痞”、“腹痛”等字眼，有時候在辨證過程中它們必須明確分開：如陽明腑實必然是腹痛，而不會來個胸痛的。但是細心一想，在絕大多數的情況下，所謂“病位”對臨床辨證沒有起到決定性的作用。隨手拈來幾例，說明如下：
1. 《傷寒論》中的大陷胸湯證。
第134條：太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，短氣躁煩，陽氣內陷，心下因鞕，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃。
在外感病過程中，醫因誤治而致裡熱熾盛，水熱互結的實證，證候表現為“心下因鞕”。可是，在136條：傷寒十餘日，熱結在裡，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸，無大熱者，此為水結在胸脇也。但頭微汗出者，大陷胸湯主之。此條證候表現卻為“胸脇痛”。在137條，更為“從心下至少腹硬滿而痛不可近”。
單是一個大陷胸湯證，已出現了三個不同“病位”之痛。
2. 理中湯證。
理中湯在《金匱要略》稱為人參湯，作用主要為溫暖脾胃，我們可以想像，其治療的脾胃虛寒的典型證候表現會有“腹痛”，但是在胸痹心痛短氣病脈證治第九中：胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。理中湯證竟為“胸痹”。
這個問題涉及辨證論治的思維。
在東漢時代，解剖術並不流行，醫家的主流並不像王清任般以解剖為其知識基礎而辨病。醫聖張仲景強調“隨證治之”、“辨某某病脈證并治”，是辨證論治。而辨證的著眼點應該放在哪兒呢？從134條，仲景叙述了從太陽病發展為結胸證的治療過程及證候表現的變化，是一個過去與現在的證候表現變化的辨識。從惡寒、頭痛、發熱，因為誤下而發展為膈內拒痛，心中懊憹，短氣躁煩，心下因鞕。當中仲景抓住了水熱互結此實熱證的病機，治療原則為瀉下水熱之實，用大陷胸湯。無論是心下因鞕、胸脇痛或是“從心下至少腹硬滿而痛不可近”都不影響水熱互結這病機，故此，治療策略亦不會改變。
以上討論，可以看出，辨證論治的重點在於辨病機，病機就是包括了疾病發展過程中的病因、病性與病勢，亦所謂“辨證求因，審機論治”，我們不應將之放在症狀上。所謂“病位”的說法，只可說為疼痛或不適的部位，是屬於症狀一類。再者，根據當時醫家並不重解剖術的觀點，心、肝、脾、肺、腎亦不能說成是空間意義上的“病位”。
那麼，筆者是否完全否認了疼痛的位置的辨證意義呢？不是。所謂“辨證理為本”，我們必須以中醫的藏象、經絡、病因、病機學說出發，在整體證候表現出發來辨識疼痛發生的機理。例如，中醫歷來對宿食的辨證，都有上中下脘之分，上中下脘並不能理解為解剖位置，而是食積病機的分類。目的就是為了袪除邪氣而採取因勢利導的治療，所謂，在上宜吐、在中宜消、在下宜攻。宿食在上脘就會有胸中痛的症狀，而宿食在下脘就會有腹痛拒按的症狀。故此，關鍵也是在辨病機。疼痛的部位於對病機有一個非特異性的指導意義。很明顯，所謂“方證相對”，只針對某類症狀而指導治療的辨證過程把治療簡單、原始化，療效亦肯定不能確切。
故此，在辨證論治的過程中，我們必須著眼於辨病機的訓練，而不是辨症狀。謹識。